כיצד מגישים תביעה

הגשת תביעה בגין פוליסת בריאות הינה הליך פשוט יחסית אך במקרים דחופים הוא עלול להיראות ארוך ומסורבל עקב תחושות הבלבול והלחץ לקבלת הכיסוי בעת הצורך. ראשית התקשרו אלינו לקבוצת INS בטל’ 1-700-70-70-55 ואנו נלווה אתכם לאורך כל הדרך. עם הליווי שלנו נוכל להקל על התהליך עבורכם ובעזרת התנהלות נכונה אפילו לקצר אותו.

במקרים שונים של תביעות, בעלי הפוליסות הינם בעלי זכויות שונות אשר צריכים לעבור תהליך תביעה שונה הכולל מסמכים שונים. קיבצנו עבורכם מספר הליכים נפוצים על מנת להקל עבורכם את התהליך, אך חשוב לנו להזכיר לכם שגם אם קיים כאן מדריך למקרה התביעה הספציפי שלכם, אל תראו במדריך זה תחליף ללוי אנושי ואישי וצרו עימנו קשר בכל מקרה.


כיצד מגישים תביעת בריאות בגין ניתוחים?

ראשית נפרט את זכויותיכם במידה אתם בלי ביטוח רפואי הכולל כיסוי מתאים:

1. הזכאות למימון ניתוח הצפוי מראש הינה במידה ומצוין כך בפוליסת הבריאות אותה רכשתם. אתם זכאים לכיסוי מלא לתשלום לבית החולים ולמנתח המצויים בהסכם עם חברת הביטוח שלכם (וזאת אלה אם כן לא מצוין אחרת).

2. זכותכם לבחור את המנתח אשר ינתח אתכם. ניתן לראות את רשימת המנתחים הנמצאים בהסדר עם חברת הביטוח שלכם באתר האינטרנט של החברה. במידה ואתר בוחרים במנתח שלא נמצא בהסכם עם חברת הביטוח, תפוצו על ידי חברת הביטוח לפי מחירון ידוע מראש.

3. הזכאות לניתוח הצפוי מראש מותנת באישור התביעה ע”י חברת הביטוח והתחייבותה בכתב.

על מנת שנוכל להתחיל את הליך אל מול חברת הביטוח אנו נשלח לכם טפסים אותם עליכם למלא בדיוק ובסבלנות יחד עם הרופא המטפל ולשלחו לנו אותם בהקדם. אל תחסירו פרטים ומלאו בכנות:

  • טופס תביעה לתיאום ניתוח ממולא על ידיכם.
  • טופס לתיאום ניתוח ממולא על יד הרופא.
  • מכתב מהרופא המטפל בקופת החולים אודות הבעיה הרפואית, על הרופא לציין במכתב מתי הופיעה הבעה לראשונה ומתי עלה הצורך בניתוח.

את הטפסים אנו נשלח למחלקת התביעות של חברת הביטוח לאחר שמילאתם אותם בדיוק ולא החסרתם פרטים, לאחר מכן מחלקת התביעות של חברת הביטוח תדון בסוגיה ותחזיר תשובה למבוטח בתוך 10 ימי עסקים בקשר לניתוח. במידה והתביעה תאושר עליכם לקבל מחברת הביטוח אישור על כך בכתב הכולל התחייבות כספית לכיסוי הניתוח.


כיצד מגישים תביעה בגין אירוע סיעודי?

ראשית נפרט מהו מצב סיעודי, מצב זה נקבע על פי מדד A.D.L  לפיו אדם סיעודי במידה ואינו יכול לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הבאות ( או 2 פעולות במקרה שאחת מהן היא “אי שליטה על הסוגרים” ) :

1. לאכול ולשתות.                4. לאכול ולשתות.

2. להתלבש והתפשט.          5. ללכת

3. להתרחץ.                      6. אי שליטה על הסוגרים.

במידה והנכם בעלי ביטוח סיעודי, הנכם זכאים במקרה הצורך לזכויות אילו:

1. קבלת גמלה חודשית ישירות לחשבון הבנק של האדם הסיעודי החל מסיום תקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה.

2. קבלת הקצבה קבועה למשך מספר שנים הנקובים בפוליסה.

לאחר שיצרתם עמנו קשר ראשוני בנושא התביעה, אנו נעביר לכם את הטפסים הבאים אשר עליכם למלא יחד עם הרופא המטפל בסבלנות ובדיוק ועליכם להחזיר לנו בהקדם (חלק מהטפסים עליכם לקבל מהמוסדות הרפואיים) :

  • טופס תביעה למקרה סיעודי (הכולל בתוכו שאלון תפקודי אשר ממולא ע”י רופא מטפל או עובד סוציאלי)
  • דו”ח של המוסד הרפואי/ הרופא המטפל/ ביטוח לאומי העוסק במצבו הבריאותי והתפקודי של המבוטח.
  • במקרה של “תשישות נפש” בלבד יש לצרף אבחנה מנוירולוג או פסיכוגריאטר.

לאחר מילוי הטפסים והעברתם אלינו, אנו נשלח את הטפסים למחלקת התביעות של חברת הביטוח. ברוב המקרים חברת הביטוח תשלח נציג מטעמה לבית המבוטח בתיאום מראש, בד”כ נציג זה יהיה רופא או עובד סוציאלי.

לאחר בחינת הטפסים ומסקנות נציג חברת הביטוח יוחלט במחלקת התביעות של חברת הביטוח האם לאשר את התביעה. במידה והתביעה תאושר חברת הביטוח תחל בהעברת גמלה חודשית ישירות לחשבונו של המבוטח ללא כל מיסוי או ניכוי (במידה ותמה תקופת ההמתנה).


כיצד מגישים תביעה אמבולטורית?

הכיסוי האמבולטורי כולל מגוון של טיפולים ובדיקות רפואיות, בין היתר: בדיקת הריון, התייעצות עם מומחה, בדיקות אבחנתיות, צילומי רנטגן, טיפולי פיזיותרפיה ועוד. במידה ואתם בעלי פוליסת בריאות הכוללת כיסוי אמבולטורי אתם בעלי הזכויות הבאות:

1. כיסוי חלקי בגובה של 50%-80% או עד תקרה הנקובה בפוליסה לכיסוי הטיפול/ הבדיקה.

2. קבלת החזר על בדיקה או טיפול במידה שהצורך בו אירע אך ורק לאחר תקופת הביטוח והאכשרה.

3. במידה והפוליסה תלוית שב”ן (שירותי בריאות נוספים, הרחבה לשירותי הבריאות של ביטוח הבריאות הממלכתי הנרכש בקופות החולים), עליכם למצה את זכויותיכם ראשית מול קופת החולים ורק לאחר מכן מול חברת הביטוח המבטחת אתכם.

לאחר שיצרת עמנו קשר סמוך ככל הניתן לאירוע, אנו נשלח אליכם טפסים אותם עליכם למלא בהקדם עם הרופא המטפל ולהחזיר לנו (חלק מהטפסים עליכם לדרוש מהמוסדות הרפואיים ) :

  • טופס תביעה להחזר הוצאות הממולא על ידיכם.
  • טופס תביעה להחזר הוצאות הממולא על ידי הרופא המקצועי המטפל, בהעדר רופא כזה, על רופא המשפחה / הילדים למלא עבורכם את הטופס.
  • במידה ומיציתם את זכויותיכם אל מול קופות החולים, העבירו לנו צילום קבלה עם אישור התשלום.

לאחר שמילאתם ושלחתם לנו את הטפסים הללו, אנו נעביר אותם הלאה למחלקת התביעות של חברת הביטוח שלכם. מחלקת התביעות תדון בבקשתכם ובמידה ותאשר את תביעתכם החברת תפקיד שיפוי בחשבון הבנק שלכם.


כיצד מגישים תביעה בגין תרופות שאינן בסל התרופות הממלאכתי ?

במידה ואתה בעל ביטוח בריאות הכולל כיסוי לתרופות שאינן בסל התרופות הממלכתי אתה בעל הזכויות הבאות:

1. כיסוי לתרופה במידה ועלותה עולה על ההשתתפות העצמית הנקובה בתנאי הפוליסה למרשם בחודש, בד”כ ההשתתפות העצמית נעה בסכומים של 250-500 ₪ בחודש.

2. כיסוי לתרופות הנמצאות מחוץ לסל התרופות הממלכתי ומוכרות ע”י מוסדות רפואיים כנחוצים לטיפול בבעיה הספציפית של המבוטח.

3. הזכאות לכיסוי הינה אך ורק בתנאי שהצורך בתרופה החל לאחר תחילת תקופת הביטוח ותקופת האכשרה.

לאחר שתיצרו עמנו קשר ראשוני אנו נלווה אתכם ונעביר לכם את הטפסים הבאים אותם עליכם למלא יחד עם הרופא המטפל (חלק המטפסים עליכם לדרוש מהמוסדות הרפואיים ) :

  • טופס תביעה להחזר הוצאות הממולא על ידיכם.
  • טופס תביעה להחזר הוצאות הממולא ע”י הרופא המטפל.
  • מרשם מהרופא לתרופה.

לאחר מילוי הטפסים יחד עם הרופא, עליכם להחזיר אותם אלינו בצירוף קבלות מקוריות בגין רכישת התרופה. לאחר מכן אנו נעביר את הטפסים להמשך טיפול אצל מחלקת התביעות של החברה המבטחת.

במידה והתביעה תאושר עליכם לשלוח מידי חודש קבלה מקורית בגין רכישת התרופה וחברת הביטוח תפצה אתכם בסכום שמעבר להשתתפות העצמית הנקובה בפוליסה.


למעבר למערכת לאיתור רופאים הנמצאים בהסדר עם חברות הביטוח:

  • לאיתור רופאים בחברת כלל
  • לאיתור רופאים בחברת הראל
  • לאיתור רופאים בחברת מגדל
  • לאיתור רופאים בחברת איילון
  • לאיתור רופאים בחברת הפניקס
  • לאיתור רופאים בחברת מנורה

להורדת טפסי תביעה בגין החזר הוצאות / פיצוי >>

להורדת טפסי תביעה בגין ניתוח >>

הטיפול אישי – היתרון משמעותי !